La rupture utérine se produit lorsqu'il y a une perte d'intégrité de la paroi de l'utérus. Le facteur de risque le plus souvent impliqué est l’existence d’une chirurgie utérine antérieure, telle que la césarienne, bien que nous discutions d’autres facteurs connexes.
La rupture utérine n’est pas très fréquente, mais c’est une complication de la grossesse ou de l’accouchement qui, dans les cas les plus graves (rupture utérine complète ou catastrophique), peut entraîner la mort de la mère et du fœtus. Par conséquent, face à cette urgence obstétricale qui implique une détérioration rapide de la santé maternelle et fœtale, un diagnostic et un traitement précoces sont essentiels.
Ces progrès, conjugués aux progrès réalisés dans les mesures de santé, ont considérablement réduit la mortalité maternelle dans notre région. Mais dans quelle mesure cela se produit-il? Quels types de rupture utérine existent? Peut-il être prévenu? Nous vous disons tout dans cet article.
Incidence de la rupture utérine
La fréquence de la rupture utérine est très variable, et si certains auteurs font état d’une rupture spontanée toutes les 2 000 naissances, d’autres soulèvent des fréquences de 8 pour 1 000 dans les pays africains. Dans les pays développés, la rupture utérine représente 0,02 à 0,08% des accouchements.
En tout état de cause, selon le Service d’obstétrique et de gynécologie de l’hôpital universitaire Virgen de las Nieves de Grenade, la rupture d’un utérus intact est très rare, son incidence est estimée entre 1/5700 et 1/20000 grossesses. La plupart des larmes utérines se produisent dans les cas de cicatrice antérieure.
En fait, l'incidence de la rupture utérine a augmenté en raison de l'augmentation des accouchements vaginaux après une césarienne antérieure. Il varie actuellement entre 0,3 et 1%, soit 0,78% chez les femmes ayant eu une tentative d'accouchement vaginal après une césarienne.
En ce qui concerne le risque de récidive, si une rupture utérine a déjà été subie, certaines études indiquent une augmentation du risque de rupture utérine de 22 à 100%, qui est d'autant plus grande que la lésion affecte le fond de l'utérus.
Types de rupture utérine
Les classifications des ruptures utérines sont très différentes selon des critères différents. Voyons le plus fréquent:
- Selon sa profondeur ou son degré:
Rupture utérine complète c’est le moment propice lorsque se produisent toutes les couches de la paroi de l’utérus, y compris la séreuse, de manière à créer une communication directe avec la cavité abdominale. Elle a une morbidité et une mortalité materno-fœtales importantes pouvant entraîner des saignements abondants, une rupture de la vessie, une hystérectomie et une hypoxie fœtale. Dans les pays développés, la cause principale est la tentative d'accouchement vaginal après une précédente césarienne, tandis que dans les pays en développement, la principale cause est la stagnation de l'expulsif et l'impossibilité d'un accouchement par voie instrumentale.
D'un autre côté, rupture utérine incomplète ou la déhiscence se produit lorsque la couche séreuse reste intacte, de sorte qu'il n'y a pas de communication avec la cavité abdominale. Dans de nombreux cas, il reste caché et ne présente aucune manifestation clinique évidente. Dans ce cas, les complications sont beaucoup moins graves, puisque les membranes fœtales ne sont pas brisées, le fœtus reste dans la cavité utérine et les saignements ne se produisent pas ou sont minimes. Parfois, le diagnostic est posé lors de césariennes ou lors de tests d'imagerie menés pendant la grossesse.
- Selon le mécanisme qui le cause ou le cause:
Larmes spontanées (dues à une faiblesse myométriale): cicatrices, lésions de la paroi utérine (adémiose, tumeurs, etc.), amincissement de la paroi (hypoplasie, grande multiparité, curetage répétitif, naissances manuelles, etc.), invasion du myomètre due à une maladie trophoblastique.
Passif (traumatique): traumatisme externe (accidents, coups de couteau, armes à feu, etc.) ou interne (manœuvres obstétricales).
Actif (hyperdynamique): accouchements dirigés (stimulation insuffisante à l’ocytocine) ou spontanés (disproportion pelvifète, situation transversale).
Selon le moment: pendant la grossesse, en particulier en ce qui concerne les causes suivantes: maladie trophoblastique gravidique, traumatismes (accidents, plaies pénétrantes, etc.), placenta percreta; et pendant l'accouchement, qui est la plus fréquente, généralement en raison d'une déhiscence utérine antérieure. La rupture post-partum peut être liée à l'extraction fœtale, à la livraison instrumentale, à la livraison manuelle ...
Selon l'extension et l'emplacement: rupture vaginale, supravaginale cervicale, segmentaire (la plus fréquente, car cette région est la plus faible de l'utérus), ...
Selon leur direction, la rupture utérine peut être une rupture longitudinale, transversale, oblique, mixte ou étoilée.
Signes et symptômes
Ils sont établis comme Signes et symptômes prémonitoires de rupture utérine pendant l'accouchement les suivants:
- Anomalies du rythme cardiaque fœtal: La plus fréquente est l'apparition d'une bradycardie sévère pouvant être précédée de décélérations tardives. Mort foetale
- Saignements vaginaux: peuvent être modérés, bénins et même inexistants. L'augmentation des saignements est très typique lors du déplacement de la présentation par contact vaginal.
- Hémorragie intra-abdominale: se manifeste par la détérioration hémodynamique de la mère.
- Douleur abdominale soudaine ou aggravation de celle-ci. Gardez à l'esprit que cette douleur pourrait être masquée par l'anesthésie.
- Ballonnements et gonflement du segment utérin inférieur, douloureux à la palpation et persistants même lorsque l'utérus est détendu.
- Altérations de la dynamique utérine: hyperdynamie, suivie d'une diminution progressive de l'intensité des contractions.
- Douleur abdominale aiguë coïncidant avec la contraction, accompagnée d'une sensation de déchirure qui rayonne dans tout l'abdomen et même à l'épaule en raison d'une irritation péritonéale.
- Cessation brusque des contractions, avec amélioration et soulagement de la douleur.
- La palpation des parties du fœtus est plus facile que dans des conditions normales et celle d'un utérus se contracte juste au-dessus.
Après l'accouchement, les ruptures survenues pendant l'accouchement se manifestent par des douleurs, une tachycardie, une détérioration de l'état général de la patiente et des saignements vaginaux qui ne cessent pas avec l'administration d'utérotoniques. Il peut même y avoir du sang dans les urines si la vessie a également été touchée. Le temps qu'il faudra pour que les manifestations se manifestent dépendra de la gravité de la rupture, qui prendra des heures dans le cas de pauses mineures.
Facteurs de risque de rupture utérine
Parmi les facteurs gynécologiques, il y a la multiparité, la grossesse multiple, les anomalies et les tumeurs de l'utérus, le legrados utérin et les cicatrices utérines (myomectomie avec entrée dans la cavité, en particulier les myomes intramuraux et sous-muqueux).Des problèmes liés aux soins obstétricaux sont des facteurs tels qu'un suivi inadéquat du travail, en particulier dans le bassin étroit; macrosomie fœtale sous-évaluée; instrumentation inappropriée; mauvaise utilisation de l'ocytocine; Manœuvre de Kristeller ...
N'oubliez pas que la manœuvre de Kristeller est suspectée depuis de nombreuses années car, si sa prévalence est inconnue, elle porte une marque de mauvaise réputation qui semble décourager son utilisation, car il est dit que, hormis la rupture utérine, elle pourrait causer des fractures chez le bébé. et même des dommages au cerveau.
En outre, il existe d'autres circonstances qui pourraient favoriser la rupture utérine, bien que leur relation ne soit pas claire: âge maternel avancé, âge gestationnel avancé, intervalle entre les naissances de moins de 18-24 mois et hystérorragie dans une couche.
Comment prévenir la rupture utérine
La Société espagnole de gynécologie et d'obstétrique, dans son protocole de rupture utérine de 2013, propose entre les mesures les plus recommandées pour tenter de prévenir la rupture utérine les suivantes:
- Contrôler correctement l'utilisation de l'ocytocine, principalement chez les grandes multipares, les accouchements prolongés et les foetus morts s'ils sont associés à des prostaglandines.
- Sélectionnez correctement les cas de césarienne avant de permettre un accouchement par voie vaginale. Évitez d'utiliser le misoprostol lors de précédentes césariennes.
- Réduisez le temps d'attente dans la phase active du travail sans progression (accouchement en attente) et la période d'expulsion chez les femmes ayant déjà subi une césarienne.
- Évitez les pressions financières excessives pendant la deuxième phase du travail, car elles peuvent causer des dommages et ne résolvent pas la dystocie.
- Évitez les accouchements et les manœuvres traumatiques, principalement chez les femmes ayant une cicatrice utérine antérieure.
- Indiquez la césarienne élective chez les femmes ayant une césarienne antérieure longitudinale ou inversée, ayant eu plus de deux césariennes antérieures, une ouverture de la cavité endométriale lors d'une chirurgie utérine (sauf la césarienne) ou une précédente rupture utérine.
- Chez les femmes ayant déjà eu une césarienne et associées à des facteurs tels que le diabète gestationnel, la macrosomie, le besoin d'induction ou une présentation podale, il n'y a pas de contre-indication à l'accouchement par voie vaginale, mais il faut être prudent.
- D’autres facteurs tels que l’obésité, l’hystérraphie dans une couche, la fièvre puerpérale de la précédente césarienne et l’âge de la mère ne permettent pas de tirer des conclusions définitives.
En général, la plupart des ruptures utérines peuvent être évitées grâce aux mesures suivantes: soins prénataux de qualité et prise en compte du risque de rupture chez les patientes présentant les facteurs susmentionnés, ainsi que des travaux obstétricaux permettant de diagnostiquer en temps voulu les manifestations vicieuses, les Effectuer des manœuvres et des instruments lorsque cela est strictement indiqué.
En cas de rupture imminente, le personnel médical professionnel doit arrêter les contractions par tocolytique et retirer l'ocytocine. Les manœuvres et les instrumentations sont contre-indiquées et l'anesthésie générale administrée pour obtenir une solution définitive aide à arrêter l'activité utérine.
Rupture utérine déjà produite Le choc oligohemic est traité et une laparotomie urgente sera pratiquée, presque toujours, pour l'hystérectomie totale, conséquence la plus grave pour la mère (avec ses complications possibles). Pour le fœtus, le pire est la mort périnatale et les lésions neurologiques dues à une encéphalopathie hypoxique-ischémique.
Césarienne et rupture utérine
Une femme qui a accouché par césarienne a une cicatrice sur l'utérus. Cela entraîne un risque de rupture utérine lors de l'accouchement suivant, mais bien qu'il y ait eu une époque où cet état était synonyme d'accouchement par césarienne, un accouchement vaginal récent après une césarienne est considéré comme sûr.
Le Collège royal des obstétriciens et gynécologues du Royaume-Uni a mis au point un guide sur les soins à la naissance qui garantit que l'accouchement vaginal après une césarienne a un taux de réussite d'environ 75%, qui est la même que pour les nouvelles mères. Même après avoir déjà deux césariennes ou plus, peut avoir un accouchement vaginal jusqu'à 71% des femmes, il est donc également recommandé d'essayer.
En général, les gynécologues et les sages-femmes soulignent qu'après douze mois de césarienne, la cicatrice est bien scellée. Ce qui peut être fait pour minimiser les risques lors de la deuxième naissance consiste à intervenir le moins possible, sans forcer l'accouchement ni l'accélérer et sans maintenir une surveillance continue:- Surveillance fœtale continue.
- Contrôle de la dynamique utérine (de préférence par cathéter intra-utérin).
- Eviter une prolongation excessive du travail (aide instrumentale si nécessaire).
- Évaluation clinique des saignements post-partum.
Certaines études indiquent que l'accouchement vaginal avant, avant ou après une césarienne pourrait être considéré comme un facteur de protection contre la rupture utérine (le risque de rupture est plus faible s'il s'agit du deuxième accouchement vaginal après une césarienne ou s'il y a déjà eu une naissance vaginale avant ladite césarienne).
Cette complication a été décrite dans 0,7% des accouchements vaginaux induits par l'ocytocine chez la femme enceinte présentant ces antécédents. La plus fréquente est l'altération cardiotocographique soudaine. Cela, chez les femmes ayant déjà eu une césarienne, sans autre cause justifiée, soupçonne une rupture utérine.
Photos | iStock
Plus d'informations | Soins infirmiers d'urgence, HVN
Chez les bébés et plus | Quand devriez-vous vous rendre aux urgences si vous êtes enceinte?
